当直・日当直の最近の傾向

新年度を控え、これから4月にかけ医師アルバイトの「定期案件」は増加してくるものと思われる。これまで何度か触れてきたが、ここ1-2年の「当直」（主に寝当直）、「土日日当直」の傾向についてまとめたい。※これは関東エリアでの話です。
　まず「定期寝当直」：この分野は医師の間の人気が高く競争率も高いためなのか、全体的に賃金が下がる傾向にある。また、医師紹介業者のサイトを巡回していて感じるのは「寝当直がすぐに決まってしまい、掲載されている件数が少なくなっている」傾向。「あ、これいいかも・・・」と思って数日Watchしているとすぐ消える。最近知ったのだが、3万円程度の寝当直というのは看護師の夜勤の給与と大差ないそうだ。また、コンビニの深夜バイト(時給1300円）の一晩の値段より少し良い程度である。「明日の勤務に備え充電する」という意義は大きいが。稼ぐためというよりはむしろ充電目的のバイトと考えた方が良さそうだ。
　ついで「土日日当直」：こちらは僅かだが値上げされる傾向にあるようである。ただし全体が値上がりしているわけではない。この分野は「安いけど寝（日）当直」と「高いけど寝れない日当直」に二極化する傾向がある。相場を引っ張っているのは後者である。ちなみに関東でこの分野の案件数が最も多いと思われるのは埼玉県である。都内からの交通がやや不便な、少し奥まったところなら余り忙しくない割に高給の案件がみられる。私を含め、多くの医師は「月一回くらいなら忙しくてもよいからガッチリ稼ぎたい」と思うのか、やや忙しい病院でも条件さえ良ければすぐ決まるようである。高給なのに売れ残っているのはその週は輪番日に当たっている等のワケアリ案件であることが多いので、問い合わせの際にはその点を確認することが重要である。一方、土日の寝（日）当直は驚くほど安い案件も多く、なかなか埋まらない印象がある。「寝（日）当直だけど高給！」という案件は大変貴重なので、あってもまず表に出て来ない。これは人づてに譲ってもらう以外になさそうだ。
　

人がいなくなる医局

そろそろ4月からの人事が気になる時期である。私の科では来年度の入局者がゼロという事態になってしまった。今までは最初の一年間を大学で研修し、その後の数年間を関連病院で研修して大学に戻る（そして大学院に入る）コースが一般的であった。そして、戻ってきたばかりの医師が大学の病棟を一定期間担当するというのが慣例であった。今度の4月は誰も戻って来ない。しかし、今病棟を持っている者をそのまま病棟に残すのも忍びない。一体誰が病棟を診るのか？様々な憶測が飛び交っている。大学院も途中で辞める者が徐々に出始め、大学院を出た後に残る者も少ない。どんどん人が少なくなっている。私はあと一年で大学院を卒業する。ここまできて逃げるに逃げられない（そのような事勿れ主義がいけない、自業自得といわれそうだが）。医局は沈みかけた船、私は救命ボートで逃げ出す人を不安な気持ちで見ている残された人間、そんな気分である。

初・再診料は「死守する」 08年度診療報酬改定で日医

日本医師会は８日、医科本体の改定率が0.42％プラスとなった2008年度診療報酬改定に対する基本方針を示した。診療所の初・再診料については「医師の無形の技術を評価する基本的かつ重要な項目」として、死守する考えを示した。診療所の経営状態は「危険水域にある」としたが、病院勤務医の負担軽減を優先する考えだ。ただ、診療所の点数引き下げによる勤務医負担軽減策への財源振り替えは認めないと主張している。また、後期高齢者医療制度で慢性疾患の外来患者を、患者１人に対して総合的に診療する医師１人による年間診療計画書の作成などを包括払いとし、患者が出来高払いとの選択制を導入するとした厚生労働省の案については、「患者が選択することは困難。包括払いに誘導された挙句、患者が受診できる医師や医療が制限される恐れがある」として反対する姿勢を示した。
（記事提供：医療タイムス）
昨日の日経で「開業医が増えるワケ」について論じられていた。勤務医の過重労働と医療モールの普及が2大原因に挙げられていた。前者は間違いないと思うが、後者は完全には同意しかねる。確かに初期投資は少なくなるであろう。しかし、固定費がかさむこと・コンサルに払う費用がバカにならないので長期的に見てどうか。また、医療モールは設置場所が非常に大事だと思われる。「何故こんなところに？」というモールも少なくない。こうなってしまうと共倒れ。モールに一件しか入っていないと共益費のようなものをひとりで負担しなければならなかったりすることもあるようだ。今の時代、お上の匙加減次第で開業医の収益は大きく変わる。低負担・低固定費で開業するのが望ましいと思う。

外来主治医：７５歳以上１人に１人 医療費抑制狙い制度化

厚生労働省は今年４月から始まる後期高齢者医療制度で、複数の病気にかかっていることも多い７５歳以上の患者の心身状態を１人の医師が総合的に診察する「外来主治医」（仮称）制度を導入するが、５日までにその全容が固まった。原則、患者１人に１人の主治医とし、高齢者が複数の医療機関にかからないようにすることで、医療費を抑制するのが狙いだ。資格は、お年寄りの日常生活能力を判定する機能評価の演習など４日間程度の研修を受け、厚労省に届け出た医師に与えられる。患者は、外来主治医から１年間の治療・検査計画を記した「高齢者総合診療計画書」を示される。糖尿病や脳血管疾患などの診療には、計画書に患者の同意署名が必要となる。患者には月初めの受診時に、検査結果や次の受診日時などを記した文書が渡される。新制度の導入に伴い、７５歳以上を対象とした診療報酬に「医学管理料」を新設し、外来主治医が請求できるようにする。財源は、７５歳以上の患者の再診料を引き下げて工面する。同管理料のほか、一部を除く検査、画像診断などについては何度実施しても一定の報酬しか払わない「定額制」を導入する。複数の医師による薬の重複投与を防ぐため、外来主治医には、毎回患者に服薬状況を確認することも義務付ける。資格取得の前提となる研修は、日本医師会と学会でつくる組織が受け持ち、高齢者の薬物療法、認知症の診療、家族や介護者への指導方法なども習得させる。【吉田啓志】
毎日新聞　2008年1月6日　2時30分

何かと物議を醸す毎日新聞の報道です。恐らくこれは開業医を標的にしていると思うんですが・・・「高齢者総合診療計画書」はご立派ですが、後期高齢者は予定通りの経過をたどらないことが多いと思うんですよね。いかにもお役所が考えそうなことです。結局、「外来主治医」にならないと再診料の切り下げ分を補えないから多くの医師はやむなく参加するでしょう。しかし、「定額制」で足が出た部分はどうするのでしょうか。診療所の持ち出しならば、多くの医師は踏み込んだ検査・治療を躊躇するでしょう。その結果、最低限の治療になることも多いでしょう（はっきり言えばそれが財務省の狙いですが）。

　75 歳を過ぎたら無条件で高齢者のための保険に移管されるので、一部の裕福な高齢者は不満なのではないでしょうか。一律に給付が制限されれば、満足な治療が受けられない訳ですから。本当に裕福な人なら完全自由診療で乗り切ろうとするでしょうけれど、まあまあ裕福な人は微妙。一律給付ライン以上の医療に対して補填してくれる民間医療保険などがあればニーズがあるのでは。混合診療が完全自由化されないと難しいと思いますが。

年明け早々値下げ！

友人が当直バイトをしているので興味を持って眺めていた療養型病院。大学からもそう遠くなく、完全寝当直の病院である。一晩のお値段は3万円代であった。本日、ある医師紹介業者のホームページに「定期当直案件」として登場した。報酬を見てびっくり。去年、この業者が記載していたお値段よりさらに3000円値下げされている。今日の日経平均株価ではないが、この業者も本日が更新初日。下げて始まった。私がWatchしていない病院でも同じようなことがあるのだろう。去年一年を振り返ってみても、いくつかの療養型病院の当直代が2,3000円切り下げられるのを見てきた。療養型の将来はやはり厳しいのか。某巨大掲示板でも、療養型の将来は厳しいから寝当直は将来激減するという論調が一般的。新年早々ガッカリさせられた。

年末年始の医師アルバイト5

以前数回書きましたが、我々にとって年末年始は書き入れ時。通常期より報酬がアップするし、普段では難しい連続勤務などが可能です。年末年始は基本的にどこの病院も休診なので、「やむにやまれず来院する」患者が時間外来院します。大晦日はいつもお世話になっている民間病院で日勤のバイト。輪番日だったので、バイト仲間の先生と二人で内科を担当しました。おかげさまで安心して勤務できました。見ず知らずの医師と一緒に輪番をやるのは結構ストレスです。しかも内科が二人となると、相手の力量も未知数ですし、相手に多く患者が行っても失礼ですからペース配分にも気を使います。この日はインフルエンザ、ノロ（と思われる急性胃腸炎）が大量発生しており、夕方まで大繁盛。　その前日に日当直をしていた別の病院では、あまり患者数は多くないものの、時間外外来を診ました。愚痴っぽくて嫌なので簡単に触れますが、「４日前から便秘で31日の未明に来院」とか「夜血圧を測ったら160/90mmHgだったので心配でAm1時に来院」など、こちらが脱力してしまうような患者が多数。どうしてだろう？常識を欠いているか、精神的に病んでいるのか、いずれかの患者が多い気がします。患者を断ってばかりでも病院側に嫌われるでしょうからある程度は受けますが。この二つの病院はいずれも同じ市内で、距離も近く、病床数も社会的役割も似たり寄ったり。客層がすごく似ています。郊外の中規模病院はみなこのような感じなのでしょうか。